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1972年9月発行 広報よみたん / 4頁

国民健康保険のしくみ 保険給付について 療養費の支給について 保険で受けられない診療

〔161号2・3ページの続き〕

保険給付について
※治療費の七割は国保で
 国民健康保険で医者にかかる場合は、三割を支払って治療を受けることができる。
 これを保険者の側からいえば、被保険者に対して治療そのもの(現物)として支給したことになります。
 つまり、国民健康保険は、七割について医療を現物で給付するわけです。
 またお産や死亡に対しては助産費や葬祭費を村役場で決めた額を支給するしくみになっています。
療養費の支給について
※やむを得ない場合
 国民健康保険で医者にかかるときは、被保険者証を持参してもらうのが原則ですが、旅行中に急に病気をして被保険者証なしに治療を受けたときには、全額、自費で払って治療を受けることになります。
※あとで払いもどしをうける
 医者の領収書を浮えて保険者に請求しますと、保険者はその診療費を査定して、やむを得ないと認めたときには、その七割を現金で支給します。
 かんたんにいうと、療養費の支給というのは、一時自分でたてかえて、あとで保険者からその分を払い戻してもらうということです。
※不行跡や犯罪行為の場合
(1)自分でわざとした行為や犯罪行為による傷病。
(2)けんかや酔っぱらってけがをしたり、病気になった場合。
(3)医者の指示に従わなかった場合。

保険で受けられない診療
※病気とはいえないもの
(1)健康診断を目的とする診療、検査、歯科にあって口腔検査。
(2)予防接種及び注射
(3)美容を目的とする整形手術
(4)単なる疲労及びけんたい
(5)その他、日常生活にさしさわりのない先天的な奇形やどもり、いぼ、ほくろ、色盲、わきがなどは保険で治療を受けることはできません。また正常なお産経済的理由による妊娠中絶や避妊の手術も保険はききません。
※仕事でのけがや病気
 国保の保険者であるものが、労災保険の適用事業所に勤めている場合はそのものが仕事のためにけがや病気をしたらその治療費については労災保険から給付を受けます。
 また、労災保険のけがや病気をした場合は、労働基準法により、その治療費については全額事業主が負担することになっていますので、国保からの給付は受けられません。
※医療費の払いもどしが認められない場合
(1)国民健康保険を扱う病院、診療所があるのに評判が良いから、知り合いだから、人に紹介されたからなどという理由で、国民健康保険を取り扱わないところで治療を受けたとき。
(2)緊急の場合とか、やむを得ない理由がないのに被保険者証をもたないで自費で支払ったとき。
(3)加入の届出を遅らせているため、被保険者証を使うことができず、自費で支払ったとき。
(4)つけた方が便利だからというだけの理由で付添い看護婦をつけたとき。
(5)保険医が同意しない、はり・きゅう・マッサージ代など。

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